Menopauza ( 1 ) ( Ginecologie, [ 22 August ] 1988 )

Menopauza ( 1 ) ( Ginecologie, [ 22 August ] 1988 )

Climacteriul este o perioada de declin a functiei genitale, care marcheaza tranzitia dintre etapa reproductiva a femeii, si cea de senescentã.

Menopauza este un eveniment central al acestei perioade si constã in oprirea definitivã a menstruatiilor.

In raport cu momentul menopauzei, climacteriul a fost impartit in 3 perioade :

( 1 ) Premenopauza, etapã caracterizatã prin reducerea progresivã, pana la disparitie, a fertilitatii ; durata acestei perioade este variabil incadrata in timp de diferite Scoli.

Unii autori anglosaxoni definesc premenopauza toatã perioada de activitate genitalã a femeii, dar cei mai multi o incadreazã intr-un interval de 5 – 10 ani care preced oprirea menstruatiilor.

In general, incepe la 38 – 40 de ani si adesea, in afara reducerii fertilitatii, nu are manifestari clinice.

( 2 ) Menopauza corespunde opririi definitive a menstrelor, si poate fi definitã a posteriori dupa 6 luni sau un an, de la ultima sangerare.

( 3 ) Postmenopauza, perioadã indelungatã, care se extinde de la ultima menstruatie si pana la incetarea completã si definitivã a functiei sexuale.

Unii au impartit aceasta perioada intr-o postmenopauza precoce, care ar corespunde primilor primilor 1–3 ani dupa oprirea menstrelor, si o postmenopauza tardivã, care se continuã cu un senium.

Postmenopauza tardivã se intinde pana la 58 – 60 de ani.

Potrivit definitiilor OMS, perimenopauza este perioada care precede imediat instalarea menopauzei si se extinde apoi 1-2 ani dupa aceasta, fiind echivalentã cu climacteriul ; dovezile actuale aratã cã aceastã incadrare este prea comprimatã in timp, durata climacteriului fiind mult mai mare.

Menopauza se instaleazã obisnuit intre 44 si 53 de ani, in medie, in conditiile tarii noastre la 49 de ani.

Ameliorarea conditiilor economico-sociale si cresterea duratei medii de viatã a prelungit perioada fertilã a femeii.

La inceputul secolului XX, menopauza apãrea in medie cu 4 ani mai devreme.

Se considerã cã menopauza este precoce, daca apare inainte de 40 de ani, si este tardivã daca se instaleazã dupa 53 de ani.

Menopauza este naturalã cand se instaleaza spontan, si este artificialã cand survine prin castrare chirurgicala, sau prin iradiere.

Mai multi factori, printre care cei mai importanti sunt cei genetici, rasiali, geografici, socio-economici si culturali, psihoafectivi si medicali, influenteazã larg momentul instalarii menopauzei.

Menopauza si perioada de senilitate constituie o caracteristicã a speciei umane, animalele care isi pierd functia de reproducere incetand din viatã.

Desi climacteriul este cunoscut de mult timp, a devenit o problemã sociala, psihologica si medicala, abia in secolul XX, o data cu cresterea duratei medii de viata.

Din acest punct de vedere, menopauza poate fi consideratã ca o perioadã nouã in viata femeii ( de fapt si la barbati se descrie un climacteriu, dar este incadrat in parametri mai putin precisi ), care trebuie sa preocupe pe demografi, organizatori ai procesului muncii, psihologi, economisti, si mai ales pe medici.

Secolul nostru este caracterizat printr-o explozie demografica, care conform unor date de perspectivã, va continua si dupa anul 2000 ; concomitent, datorita conditiilor economic-sociale, culturale si asistentei medicale mereu perfectionate, speranta de viatã a crescut progresiv, o datã cu cresterea populatiei globului.

In perioada anticã, populatia lumii cunoscute nu depãsea 300 milioane de oameni, si durata medie de viatã a femeilor era sub 25 de ani ; la sfarsitul Evului Mediu, populatia s-a dublat si durata de viatã a femeii era de circa 35 de ani.

Abia prin anul 1850, populatia globului a atins cifra de 1 miliard, dar durata medie de viatã era inca sub 40 de ani.

Explozia demografica a secolului XX a determinat o crestere rapidã a populatiei globului, si concomitent, o “imbatranire” a acesteia.

Durata medie de viatã a crescut progresiv ; in 1985, in tarile dezvoltate s-a apropiat de 80 de ani pentru femei ( la barbati este cu 4-10 ani mai scazuta ), iar in tarile in curs de dezvoltare 58 de ani ; sunt variatii mari, in functie de dezvoltarea economic-sociala, asistenta sanitarã, factori geografici si rasiali ( Angola 44 de ani, Suedia 80 de ani ).

In 1960, populatia femininã de peste 45 de ani era de 0,33 miliarde, iar in 1986 aproape o jumatate de miliard, si se apreciaza cã in jurul anilor 2025 va fi de 1 miliard.

In anul 1986, a 5-a parte din populatia femininã a globului era in varsta de peste 45 de ani, si datorita sperantei de viata crescutã, fiecare femeie traieste azi 25-30 de ani din viata sa dupa menopauzã.

In aceasta perioadã apar tulburari, unele considerate specifice climaxului, iar altele ca ateroscleroza si bolile cardiovasculare, osteoporoza, afectiunile musculo-articulare, fenomenele involutive genito-mamare si generale si tulburarile psihice, sunt greu de diferentiat de procesul general de imbatranire.

Aceste tulburari necesitã preocupari sociale si asistentã medicala ; ONU a elaborat un plan international de actiune, intr-o Conferinta la Viena in anul 1982, in care stabileste cã “bolile nu trebuie sa fie neaparat componente esentiale ale batranetii, si pe masura ce barbatii si femeile ating varste, din ce in ce mai avansate, invaliditatile majore trebuie comprimate intr-o perioada cat mai scurta de timp imediat inainte de moarte.”

Realizarea acestor deziderate cere investitii din ce in ce mai mari pentru salarii, pensii, asistenta sociala, supraveghere si ingrijire medicala.

Mecanismul de producere al menopauzei are la bazã epuizarea numericã si functionala a foliculilor ovarieni.

Foliculii ovarieni si succesorii acestora, corpii galbeni, sunt cele mai importante surse de steroizi sexuali in perioada de activitate genitala a femeii.

Asa cum s-a mai aratat, numarul de foliculi este programat genetic, si dupa nastere nu mai are loc inmultirea lor.

Numarul maxim este atins la 20 de saptamani de viata fetalã ( 5 milioane ), scad apoi prin atrezie, incat la nastere sunt 1-2 milioane, la pubertate sunt cam 300 000, din care doar 400-450 ovuleazã.

Selectionarea foliculilor pentru crestere se face in perioada adultã, in raport cu sensibilitatea lor la actiunea hormonului “de recrutare” FSH [  hormon foliculostimulant ].

Pe masura ce acestia sunt “consumati” in perioada fertila pentru crestere, dezvoltare si secretie de estrogeni, si cate unul si pentru ovulatie si transformare in corp galben, are loc o epuizare progresiva a aparatului folicular, incat doar 500-1 000 foliculi mai populeaza ovarele imediat inainte de menopauzã.

Catre sfarsitul perioadei fertile, cand inca mai existã circa 10 000 de foliculi ovarieni, este probabil ca acestia sa fie mai putin sensibili la actiunea FSH, sa secrete cantitati mai mici de estrogeni, si sa dezvolte mai putini receptori pentru FSH si LH [ hormon luteinizant ], sau poate are loc si o scadere a productiei ovariene de inhibinã ( L. Nilsson, 1985 ).

Din cauza scaderii activitatii secretorii estrogenice, se reduce feedback-ul negativ al estrogenilor asupra hipotalamusului si hipofizei, si consecutiv creste secretia de FSH.

Reducerea secretiei foliculare de E 2 [ estradiol ] atinge din cand in cand niveluri sub cele eficiente preovulatorii care sa inducã o descãrcare de LH si ovulatia.

Mai multi cercetatori au observat inca din jurul varstei de 35 de ani, o reducere a numaruluui ciclurilor ovulatorii, si aceasta reducere creste ca frecventã pe masura ce femeia se apropie de menopauzã.

S-a descris si o tulburare centralã a mecanismului de feedback pozitiv estrogenic asupra centrului ciclic, dar aceasta pare sa fie tot consecinta scaderii nivelurilor de E2.

Cu toate cã unele cicluri sunt ovulatorii, capacitatea secretorie de E2 si de P [ progesteron ] a corpilor galbeni scade cu varsta, precum si durata de viatã a acestora ; intr-adevar, inductia unor ovulatii la femei mai in varstã necesitã cantitati mult mai mari de HMG [ hormon menopauzal gonadotrop ( extras din urina femeilor la menopauza ) ] si HCG [ hormon corionic gonadotrop ], decat la cele tinere.

Productia lutealã de E2 si P insuficientã, exercitã un efect de feedback negativ insuficient, asupra hipofizei ( direct si / sau via hipotalamus ) si valorile de FSH cresc si se mentin ridicate, ca si cele de LH.

Dezvoltarea neregulatã de foliculi si atrezia lor exercitã efecte de stimulare neregulatã asupra endometrului, cu modificarea frecventei sângerãrilor menstruale ; biopsiile de endometru relevã adesea hiperplazie endometrialã, datorita stimulãrii estrogenice nebalansatã de progesteron, modificare secretorie insuficientã sau intarziatã, sau fara proliferativã neregulatã.

Aceste tulburari de ciclu menstrual precedã instalarea menopauzei si sunt variate in raport cu tulburarile cantitative si de duratã a secretiei steroizilor ovarieni.

Epuizarea progresivã a foliculilor, atinge la un moment dat un prag, sub care stimularea proliferãrii endometriale se opreste, si menstrele dispar.

Se instaleaza menopauza.

Intervine probabil si o scadere a reactivitatii biologice a receptorilor endometriali pentru E2 si a celor de P, a caror sintezã este estrogen-dependentã.

In stimularile prelungite de E2 insa, chiar cu valori scazute fata de cele din perioada fertilã, fara balansarea progesteronicã pot sa aparã hiperplazii endometriale si ocazional, chiar un cancer endometrial.

Determinarile de E2 plasmatic in perioada premenopauzicã aratã valori scazute – mai ales in ciclurile anovulatorii – fara varful mediociclic, valori in general de 50-100 pg/ml plasmã ; valorile de FSH cresc de 10-20 de ori ( 40-50 mUI/ml ) si cele de LH de 3 ori, fara sa atingã insa nivelurile secretiei mediociclice.

Raportul dintre LH si FSH este de 0,4-0,7, fatã de 1 la femei tinere.

Dupa menopauzã, in 12-24 de luni se consumã cei din urmã foliculi ovarieni rãmasi, care mai pot fi stimulati de FSH si LH sa se dezvolte pana in anumite faze de atrezie.

Privatiunea de estrogeni determinã o crestere in plus a valorilor de FSH si LH, ultimul fiind eliberat pulsatil, posibil prin cresterea activitatii secretorii de LRH [ hormon de eliberare a gonadotropinelor ], desi pulsatiile celor 2 hormoni nu coincid.

Nivelurile de hormoni gonadotropi ating un maximum la 2-3 ani dupa menopauzã, dupa care scad lent, mentinandu-se inca peste valorile de la femeia adultã inca 15-20 de ani, cand se instaleaza perioada senilã.

In postmenopauzã ovarul nu ramane insa inactiv hormonal.

Daca se determinã in aceasta perioada nivelurile de androstendion ( A ), si mai ales la testosteron ( T ) inainte si dupa anexectomie bilateralã, se constatã scaderea nivelurilor de T, si mai putin de A.

Nivelurile de E1 [ estronã ? ] raman nemodificate sau scad putin, deoarece provine din conversiunea perifericã ( in special din tesutul gras ) a A suprarenal.

Determinarile de hormoni din sangele venos ovarian la femei postmenopauzice au aratat valori mari de T, A si chiar E2 fata de cele din sangele periferic, demonstrand cã stroma ovarianã, si mai ales celulele hilare produc androgeni, in special T si intr-o mai micã masura A, si chiar E2.

In unele cazuri, se pot observa hiperplazii stromale, si mai ales ale celulelor hilare, cu o producere crescuta de androgeni, si conversiunea perifericã a A in E1, si T in E2, explicã mai ales la obeze, dezvoltarea postmenopauzicã a unor adenocarcinoame endometriale.

Culturile de tesut stromal si hilar au demonstrat si in vitro capacitatea ovarului postmenopauzic sa producã androgeni si estrogeni, dar se pare cã productia in vivo este mult mai scazuta.

Secretia de androgeni, de catre ovarul din postmenopauzã este stimulatã de LH.

Unele manifestari de hiperandrogenie, care apar destul de frecvent la femei in postmenopauzã sunt explicate de aceastã productie crescutã ovarianã de androgeni.

Androgenii sunt produsi mai ales insa de suprarenale, care contribuie in totalitate la sinteza de DHEA [dehidroepiandrosteron ], in proportie de 80 % la producerea de A ( 20 % este de provenientã ovarianã ) si de 50 % de T.

Androgenii se mentin la niveluri relativ constante in postmenopauzã, si incep progresiv sa scadã dupa 10-15 ani, o data cu instalarea perioadei de senescentã.

Scãderea de E2 plasmatic se insoteste si de o scãdere a PRL [ prolactinei ] hipofizare.

Studiile lui A. Genazzani si col., 1984, care au urmarit prin metode RIA [ metoda radioimunologica ] valorile plasmatice de FSH, LH, CRH [ ... ], ACTH [ hormonul adrenocorticotrop ], beta-endorfinã si beta-lipotropinã au arãtat in postmenopauzã valori crescute fata de cele premenopauzice, si o crestere promptã si semnificativã in timpul valurilor de caldura.

Cresterea CRH induce descãrcarea de DHEA, cortizol, A si a LRH de LH pulsatil.

Eliberarea de LRH si CRH ar fi consecinta activãrii neuromediatorilor si neuromodulatorilor de la nivel hipotalamic sau suprahipotalamic, in timpul valurilor de caldura.

Antagonistii opioizi inhibã aceste valuri, ca si clonidina.

Aceastã activare ar putea fi consecinta scãderii E2 din neuroreceptori.

- Va continua -

Extras din Ginecologie Vol.I ( fiziologie, fiziopatologie si patologie de relatie ), Conf.dr.Constantin Radulescu, Editura Medicala, Bucuresti, 1988

Nota : O carte pe care am cumparat-o la 22 August 1988 la Bucuresti