Menopauza ( 2 ) ( Ginecologie, [ 22 August ] 1988 )

Menopauza ( 2 ) ( Ginecologie, [ 22 August ] 1988 )

                                       

Studiile lui T.Svensson atribuie nucleului Locus Coeruleus ( LC ) un rol central in reactia organismului la stres ; acest centru contine neuroni ce participã la starea de veghe, care sunt activati de diversi stimuli ( auditivi, vizuali, psihosociali, etc. ), declansând reactii adaptative la modificarile de mediu extern, activarea lor ducând la secretia de NA [ noradrenalina ].

De asemenea, acesti neuroni primesc aferente vegetative de la diverse organe interne ( aparat cardiovascular, plaman, tub digestiv ) si reactioneaza la stimuli umorali.

Neuronii din LC sunt conectati cu nucleul amigdalian, cortexul, sistemul limbic si hipotalamusul.

Neuronii din LC contin receptori de endorfinã si alte neuropeptide, si mai ales receptori de estrogeni.

Modificarile mediului hormonal pot afecta reactivitatea LC, fie prin receptori ( estrogenici, morfinici ), fie prin modificarea sensibilitatii receptorilor alfa2, care moduleaza reactia organismului la diversi stimuli interni si externi.

S-a constatat o tulburare a reactiilor NA din LC în migrene, stari de anxietate, deprivatiunilor de droguri ( alcool, opiacee, tutun ).

Scaderea estrogenilor circulanti poate induce, prin tulburarea activitatii neuronilor coordonatori din LC, o reactivitate modificatã, care sa se manifeste prin aparitia valurilor de caldura, anxietatii, cefaleii, modificarilor de comportament cu iritabilitate sau depresiune, atat de frecvente in climax.

De asemenea, ar explica in parte si aparitia SPM [ sindromului premenstrual ] si a sindromului de vezicã si de intestin iritabile.

Terapia cu clonidina, un agonist al receptorilor alfa2, s-a dovedit eficienta in combaterea unora dintre aceste tulburari, in special a valurilor de caldura, care corespund unei pierderi bruste a tonusului simpatic NA, sau cresterii bruste a epinefrinei.

Tulburarea mecanismelor nervoase diencefalice, consecutive scaderii secretiei de estrogeni din climacteriu, intereseaza si alte glande endocrine.

Modificarile secretorii hipofizare determinã in primul rand, cresterea secretiei de hormoni gonadotropi, dar creste si secretia de TSH [ hormon tireotrop ], ACTH [ hormonul adrenocorticotrop ], GH [ ( STH ) hormon de crestere somatotrop ], si proopiomelanocortina.

Hipercorticismul apare adesea la femei in perimenopauzã, si hiperandrogenia induce hirsutism, piele grasã, rarirea parului scalpului, ingrosarea vocii si cresterea in greutate.

Cresterea cortizolului si GH explicã in parte, exteriorizarea unui diabet preclinic.

Cresterea secretiei de cortizol este implicatã in osteoporozã si unele modificari somatice, de tip cushingoid.

Cresterea GH explicã unele modificari acromegaloide, care se observã la unele femei in postmenopauzã.

Adesea, menopauza se insoteste de un hipertiroidism.

Imbatranirea stromei ovariene si a corticosuprarenalei duce la reducerea progresivã a hormonilor androgeni si a estrogenilor derivati din acestia, dupa un numar de 10 – 15 ani de la menopauza.

Dispare complet cornificarea vaginalã si apar fenomene atrofice intense ale organelor genitale si sânilor.

Modificarile sunt variate de la o femeie la alta, in functie de factori genetici, grasimea corporala, capacitatea de fixare si de inactivare a estrogenilor, stresul CSR [ corticosuprarenalei ], si probabil si alti factori.

Tabloul clinic al climacteriului este foarte variat, si cuprinde unele modificari specifice, care sunt in directã relatie  cu scãderea estrogenilor, si alte tulburari – metabolice si nervoase – in care complexul hormonal climacteric este intricat cu fenomenele de involutie si influentele mediului social.

Unii considerã simptomele specifice perimenopauzei, numai sangerarile premenopauzice, tulburarile vasomotorii, modificarile genito-urinare, si din simptomele nervoase, insomnia.

Tulburarile metabolice cuprind ateroscleroza si accidentele cardiovasculare consecutive acesteia, generate de tulburarea metabolismului lipidic si glucidic, osteoporoza si fenomenele distrofice osteo-articulare, precum si variate tulburari nervoase, in care carenta estrogenica si tulburarile de involutie capata coloraturi variate, sub influenta mediului social.

Anomaliile menstruale :

Neregularitatile menstruale sunt primul semn clinic al climaxului.

La inceput, ciclurile pot fi regulate, dar investigatiile hormonale deceleaza cresterea de la an la an, a frecventei ciclurilor anovulatorii.

La o proportie care nu depãseste 20 % din femei, ciclurile se distanteazã si se reduc, pe masura ce are loc declinul secretiei estrogenice.

La alte femei, intervalele se alungesc si stimularea prelungitã estrogenicã induce hiperplazii endometriale.

O scadere bruscã a estrogenilor genereaza o hemoragie de privatiune hormonala, care este abundenta si prelungitã ; adesea, se constatã la examenul genital, prezenta unor chisturi foliculare.

Alteori, stimularea prelungitã estrogenicã provoaca menstre neregulate, abundente si de lungã duratã, femeie “isi pierde calendarul”.

Tulburarile de flux menstrual, prin exces sunt etichetate drept “metropatii hemoragice” sau “menometroragii disfunctionale premenopauzice”, daca nu se detecteaza cauze organice ale metroragiei.

Acestea cuprind : fibrom submucos, polip cervical, endometriozã, carcinom de col sau de endometru, si mai rar tulburari ale echilibrului fluido-coagulant, care trebuie imperios excluse inainte de a se incepe un tratament conservativ al metropatiei hemoragice.

Tratamentul acestor tulburari constã in evacuarea endometrului hiperplaziat, printr-un chiuretaj hemostatic si bioptic, si in raport cu rezultatul histopatologic, aplicarea unui tratament hormonal corectiv.

Acesta constã in administrarea unui progestativ : MPA [ medroxiprogesteron acetat ] in doze de 5 – 10 mg/zi sau linestrenol 2,5 – 5 mg /zi secvential, intre zilele 16 si 25 ale unui ciclu, ziua biopsiei fiind considerata prima zi.

Daca hiperplazia endometriala este importanta, sau sangerarile apar inainte de ziua a 16-a, se pot administra in doze mai mici progestative ( MPA 5 mg/zi, linestrenol 2,5 mg/ zi, clormadinonã 1-2 mg/zi ) intre zilele 5 si 25 ale unui ciclu.

Durata tratamentului trebuie restransa la 3-6 luni, deoarece derivatii de tipul 19 norsteroizi determinã efecte metabolice nefavorabile si efecte androgene.

Repetarea hemoragiilor – mai ales la femei cu utere metritice – poate constitui o indicatie pentru o histerectomie ; adesea, inapoia acestor “metropatii hemoragice disfunctionale” se ascund adenomioze uterine, fibrozã stromalã subendometrialã, tulburari functionale ale arteriolelor spiralate, si de receptivitate endometrialã.

Valurile de caldura : sunt cele mai frecvente tulburari ale climaxului.

Se intalnesc la o proportie de 75 % din femei ; momentul aparitiei, in raport cu menopauza este variabil, de obicei apar cu 6-12 luni inainte de instalarea menopauzei, mai rar mai timpuriu.

Dupa o castrare chirurgicala, se instaleaza imediat in zilele urmatoare, si adesea sunt severe.

In menopauza naturalã, ating un maximum de intensitate si frecventã, dupa 1-3 ani, dupa care se reduc progresiv si dispar dupa 10-15 ani.

Frecventa lor este variabilã ( de la 2-3 pe zi, pana la 20-25 crize ) si durata este in medie de 2-3 minute.

Apar spontan, sau pot fi declansate de diversi factori emotionali.

In forma sa completã, valul incepe cu o senzatie de caldura in regiunea claviculei, care apoi se extinde pe torace, regiunea cervicalã si pe fatã, si este insotit de o senzatie de intepaturi.

Se observã congestia fetei si toracelui, urmate de transpiratii.

Adesea valurile de caldura se insotesc de palpitatii, dureri precordiale, senzatie de lesin.

Pot sa apara concomitent si alte manifestari neurovegetative : cefalee, ameteala, senzatie de tensiune cefalica, acroparestezii, tulburari digestive si urinare.

Mai multe studii au constatat cã aceste valuri de caldura sunt precedate de descãrcãri de varf, de LH, si pot fi reproduse la femeia adultã prin Clomid si administrarea intravenoasã de CRH.

Se insotesc de o crestere a temperaturii cutanate, modificari de tensiune arteriala si de ritm cardiac, si au fost uneori asemanate cu unele crize din hipertiroidie si din feocromocitom.

Transpiratiile nocturne sunt echivalente valurilor de caldura din timpul zilei.

Au o frecventã similarã cu a valurilor de caldura, se repetã de 2-3 ori pe noapte in formele comune, dar uneori de 8-10 ori, si femeia este nevoita sa-si schimbe imbracamintea de noapte, de mai multe ori.

Datorita repetarii lor, tulburã odihna femeii si se insotesc de o insomnie rebelã.

Asa cum s-a mai arãtat, mecanismul precis al acestor tulburari nu este bine definit, dar existã un acord general, cã instabilitatea vasomotorie este consecinta unei tulburari a echilibrului dintre hipotalamus si sistemul nervos vegetativ, probabil in urma unei adaptãri necorespunzatoare a organismului la deficienta estrogenicã.

Tulburarile vasomotorii par sa fie mediate de activarea neuronilor din LC si modificarilor in secretia de NA.

Modificarile regresive ale tractului genitomamar constituie sechele pe termen lung, ale deficitului estrogenic ovarian, si se dezvoltã progresiv dupa ani de la menopauzã, evolutia lor fiind variabilã in raport cu factori genetici, dieta, exercitiul fizic, masa tesutului adipos, consumul de alcool, fumatul si altele.

Tratamentele estrogenice întârzie sau reduc, o parte din aceste modificari atrofice, mentinand lung timp femeia intr-o stare de sanatate fizica si mintala acceptabila.

Efectele generale ale privatiunii de estrogeni cuprind modificarea habitusului feminin, reducerea parului pubian si a parului de pe cap, incretirea, sbarcirea pielii, reducerea in inaltime prin tasare vertebrala.

Modificarile aparatului genital sunt cele mai evidente si pot fi stopate sau intarziate de o terapie estrogenicã.

Pielea vulvei isi pierde elasticitatea si se subtiaza ; grasimea subcutanatã dispare, si labiile mari si clitorisul devin mai mici.

Secretiile glandelor anexe se reduc si apoi dispar.

Introitul vaginal devine cãscat, din cauza pierderii tesutului elastic.

Ca un rezultat al retractiei, orificiul extern uretral este tras in jos si inapoi, si este adesea deschis si cu ectropionul mucoasei.

Aceste modificari, alaturi de parturitiile antecedente, favorizeaza instalarea unei incontinente de urinã.

Atrofia mucoasei trigonale si infectia adesea prezenta, fac dificila diferentierea dintre incontinenta de urinã si impetuozitatea mictionalã [ mictionata ].

La aceasta mai contribuie si alterãrile muschilor, ligamentelor si fasciilor planseului pelvian, fenomene degenerative care duc la slãbirea mijloacelor de sustinere a organelor pelviene si favorizeaza aparitia prolapsului.

Vaginul suferã fenomene de involutie anatomice, si functionale.

Diminuã atat lungimea, cat si calibrul vaginului.

Modificarile cele mai importante survin in treimea superioarã, unde fornicele devine mai putin pronuntat, se aplatizeazã si isi pierde supletea, prin disparitia tesutului adipos perivaginal.

Colul devine atrofic si uneori este greu de explorat, prin prezenta unei stricturi vaginale precervicale.

Mucoasa vaginala capãtã o culoare alb-galbuie, pliurile rugate dispar si sangereaza usor la examenul cu valve.

Mucoasa fragilizata se infecteaza usor, realizand tabloul colpitei senile.

Secretiile vaginale se reduc, pH creste, si dispare Bacilul Döderlein.

Pe sectiuni, mucoasa apare atroficã, cu reducerea straturilor componente, la numai 3-4, si a continutului de glicogen.

Frotiul citovaginal hormonal in menopauza avansatã este de tip atrofic.

Simptomele acuzate de bolnave cuprind senzatia de uscãciune a mucoasei, arsuri, prurit, si o dispareunie progresivã.

Frecvent este prezentã o infectie, si atunci apare o leucoree adesea striatã cu sânge, care pune probleme de diagnostic diferential, cu un cancer endometrial.

Fenomenele locale involutive pot fi stopate in mod spectaculos, cu o terapie estrogenicã generalã, sau mai bine localã, sub formã de globule, unguente sau tablete vaginale.

Dupã intreruperea tratamentului insa, fenomenele locale de carentã estrogenicã reapar.

Uterul se miscoreazã din cauza pierderii de lichid interstitial si celular, si devine dur prin transformarea miometrului in tesut fibros.

Pozitia acestuia este obisnuit în axul vaginului, sau in retroversie mobilã.

Endometrul aratã modificari atrofice, care progreseaza pe masura ce se reduce stimularea estrogenicã si uneori apar insule de metaplazie pavimentoasa.

Ocazional se pot observa hiperplazii in primii ani dupa menopauzã, mai ales la persoane obeze, prin stimularea estrogenicã extraovarianã si uneori, cancer endometrial.

Endometrul poate fi reactivat, aproape in orice moment, printr-o terapie cu estrogeni exogeni.

Ovarele se micsoreazã progresiv, devin dure si scleroase.

Cu ocazia unei histerectomii facute in primul an dupa menopauzã, se mai pot intalni foliculi activi, si exceptional corpi galbeni recenti.

Uneori, ovarele suferã o hiperplazie tecalã si aceste modificãri se însotesc de hiperandrogenie.

Dupa o falsã hipertrofie, care apare in perioada perimenopauzicã, si care corespunde unei acumulari de grasime, sânii suferã in menopauza tardivã modificari atrofice ; lobulii se reduc si unii dispar, tubii galactofori colabeazã si in continuare elementele glandulare sunt inglobate in tesutul areolar ; grasimea subcutanatã dispare si sânii sunt mici, flasti si pendulari.

Tulburarile nervoase din menopauzã :

Incetarea functiei menstruale, asociata cu tulburarile vasomotorii, are un rasunet adanc asupra psihismului bolnavelor.

Factori psihologici si psihosociali pot amplifica aceste tulburari.

Unele conditii sociale – femei necasatorite, divortate, sau fara copii – pot accentua aceste tulburari.

Sindromul menopauzal neurovegetativ determinã la femei, mai ales cu sistem nervos neechilibrat, o stare de neliniste si senzatie cã a inceput batranetea.

Repetarea valurilor de caldura asociata cu manifestari de coloratura variatã, ingrijoreaza aceste femei, care solicitã consultatii multiple la diversi specialisti.

Sangerarile neregulate creeazã teama de cancer si amplificã starea de neliniste.

Insomnia provocatã de repetatele transpiratii nocturne, sau prezentã si in lipsa acestora, duce la o stare de oboseala permanenta, de neliniste si iritabilitate.

Modificarea imaginii corporale prin ingrasare, hirsutism, transpiratii, piele umedã si grasã, aparitia plicilor cutanate pe fatã si gat, modificarile atrofice ale sânilor, constituie substratul unor tulburari psihosomatice frecvent intalnite in aceasta perioada.

La acestea se adaugã scaderea libidoului si dispareunia, mai ales in postmenopauza tardiva.

Unele stari conflictuale sunt determinate de anumite evenimente din familie : divort, decese, esecuri profesionale, abandon conjugal, statutul de femeie casnica despartita de colectivul in care si-a desfasurat activitatea profesionala.

Unele femei, din cauza oboselii, iritabilitatii, instabilitatii psihoafecive, provoaca conflicte in colectivele de munca ; randamentul lor productiv este scazut.

Alterarile starii de sanatate mintala se intalnesc la 10-15 % din femei in aceasta perioada, si cuprind : depresiuni, anxietate, stari neurastenice, tulburari fobice, tulburari obsesive de constrangere, psihoze si alcoolism ( Hallstrom, 1985 ).

- Va continua -

Extras din Ginecologie Vol.I ( fiziologie, fiziopatologie si patologie de relatie ), Conf.dr.Constantin Radulescu, Editura Medicala, Bucuresti, 1988

Nota : O carte pe care am cumparat-o la 22 August 1988 la Bucuresti