“ Pe 25 ianuarie, Bill ne-a invitat pe mine si pe alti doi oaspeti sa luam pranzul in micul birou prezidential de langa Biroul Oval : Carol Rasco, nou-numitul consilier de politica interna al Casei Albe, care lucrase in administratia lui Bill in Arkansas, si vechiul nostru prieten, Ira Magaziner, un consultant de afaceri de succes, care scrisese un studiu novator despre costurile de asistenta medicala.
Inalt, cu un temperament taios si puternic, Ira era inclinat spre ingrijorare chiar si in timpurile cele mai bune, iar in aceasta zi parea mai nervos ca oricand.
In cateva ore Bill planuia sa dezvaluie echipa care se va ocupa de sanatate si sa anunte ca intentioneaza sa efectueze o reforma legislativa in decursul primelor o suta de zile ale mandatului.
Putini dintre membrii personalului de la Casa Alba stiau ca Bill imi ceruse mie sa prezidez aceasta echipa sau ca Ira va conduce operatiunile de zi cu zi, din functia de consilier al presedintelui pentru politica si planificare. Ira aflase despre aceasta noua slujba cu numai zele zile inainte de investitura lui Bill.
Bill voia sa abordeze reforma sistemului de sanatate dintr-o noua perspectiva, iar Ira, cu mintea sa stralucitoare si creativa, avea talentul necesar pentru a gasi modalitati inovatoare de a privi lucrurile dintr-un alt unghi.
Avea si experienta in lucrul in sistemul privat, ca proprietar al unei firme de consultanta de afaceri in Rhode Island, ce acorda consultanta unor companii multinationale pentru a deveni mai productive si mai profitabile.
Dupa ce stewarzii din marina ne-au adus mancarea din cantina Casei Albe, Ira ne-a dat niste stiri ingrijoratoare : unii veterani ai Capitoliului il avertizasera ca programarea prevazuta de noi pentru implementarea reformei in sanatate in o suta de zile era nerealista. Fuseseram incurajati de succesul electoral al lui Harris Wofford, noul senator democrat de Pennsylvania, care folosise drept platforma de campanie reforma din sanatate si spusese adeseori in fata multimilor : “ Daca criminalii au dreptul la un avocat, americanii care lucreaza au dreptul la un medic . “ Dar Ira receptiona un alt mesaj.
- Ei cred ca o sa fim distrusi, a spus Ira care nu isi atinsese sandviciul. Vom avea nevoie de cel putin patru, cinci ani pentru a pune laolalta un pachet legislativ care sa treaca de Congres.
- La fel spun si unii dintre prietenii mei, am zis.
Ma gandeam la acest lucru de mult timp, cu mult inainte ca Bill si cu mine sa intram in politica, si credeam ca dreptul la o asistenta medicala care sa nu coste o avere trebuia garantat fiecarui american. Stiam ca si Ira era de aceeasi parere. Asa se poate explica de ce nu am iesit urland din birou atunci cand Bill a adus vorba pentru prima data sa prezidez echipa speciala pentru reforma in sanatate si sa lucrez cu Ira la aceasta initiativa purtand semnatura guvernului. De data aceasta, optimismul fara limite al lui Bill si ambitia lui m-au tinut in scaun sa nu fug.
- Aud mereu acelasi lucru, a spus Bill. Dar trebuie sa incercam. Pur si simplu trebuie sa o facem sa mearga.
Existau motive serioase pentru care trebuia sa impingem lucrurile mai departe. Cand Bill devenea presedinte, treizeci si sapte de milioane de americani, dintre care cei mai multi muncitori si copii ai acestora, erau neasigurati si nu aveau acces la asistenta medicala decat atunci cand ajungeau intr-o criza de sanatate.
Chiar si pentru probleme medicale minore ajungeau sa bata saloanele de urgenta ale spitalelor, unde ingrijirea era mult mai scumpa, sau ajungeau la faliment incercand sa plateasca pentru urgentele medicale din buzunarul propriu.
La inceputul anilor ’90, o suta de mii de americani isi pierdeau lunar acoperirea asigurarii de sanatate si doua milioane erau temporar fara acoperire, intrucat se aflau intre doua slujbe.
Intreprinderile mici nu puteau oferi acoperire de sanatate pentru angajatii lor datorita costului exploziv al primelor de asigurari. Iar calitatea serviciului medical avusese si ea de suferit : intr-un efort de a controla costurile, companiile de asigurari refuzau sau intarziau adesea tratamentul prescris de doctori pentru a-si proteja profitul.
Costurile crescande ale ingrijirii medicale subminau economia nationala, scazand competitivitatea americana, erodand veniturile salariatilor, crescand procentajul falimentelor personale si umfland deficitul bugetar. Ca natiune, cheltuiam mai mult pentru sanatate – 14 % din PIB – decat orice alta tara industrializata.
In 1992, patruzeci si cinci de miliarde de dolari din costurile de sanatate au fost dati pe cheltuieli administrative, si nu pe doctori, asistente, spitale, case de ingrijire sau alti furnizori directi.
Acest cerc vicios al costurilor crescande si al declinului in acoperire s-a datorat in mare parte numarului crescand de americani neasigurati.
Paicentii fara asigurare isi puteau rareori permite sa-si acopere cheltuielile din buzunar, asa incat costurile erau absorbite de doctorii si spitalele care ii tratau.
Doctorii si spitalele, la randul lor, isi crescusera ratele pentru a acoperi cheltuielile pentru pacientii care nu erau asigurati si nu puteau plati, motiv pentru care, uneori, apareau in facturile spitalelor tablete de aspirina de doi dolari si carje de doua mii patru sute de dolari.
Asiguratorii, confruntati cu necesitatea de a acoperi rate tot mai crescute pentru doctori si spitale, au inceput sa reduca acoperirile asigurarilor si sa ridice pretul primelor, al cheltuielilor deductibile si al coplatilor pentru persoanele asigurate.
Intrucat preturile primelor au urcat, mai putini patroni au dorit sau si-au putut permite sa plateasca asigurarea de sanatate a angajatilor, asa ca si mai multi oameni si-au pierdut asigurarea. Si cercul vicios a continuat.
Rezolvarea acestor probleme era esentiala pentru bunastarea a zeci de milioane de americani si pentru natiune in ansamblu.
Dar chiar si asa, stiam ca avea sa fie o batalie dura. In cea mai mare parte a secolului al douazecilea, presedintii incercasera sa reformeze sistemul de sanatate al tarii, cu un succes indoielnic.
Presedintele Theodore Roosevelt si alti lideri progresisti au fost printre primii care au propus un sistem universal de acoperire de sanatate cu aproape un secol in urma.
In 1935, presedintele Franklin D.Roosevelt a conceput un sistem de asigurare national ca o completare la sistemul de asigurari sociale, piatra de temelie a New Deal – ului.
Nu s-a ajuns niciunde cu aceasta idee, datorita in mare parte opozitiei Asociatiei Medicale Americane, un grup de lobby reprezentand doctorii din tara, care s-au temut de controlul guvernamental asupra practicii medicale.
Presedintele Truman a preluat cauza asigurarii universale ca parte a Fair Deal – ului si a inclus-o in platforma campaniei sale din 1948.
Si initiativa lui a fost contracarata de opozitia bine organizata si bine finantata a AMA, a Camerei de Comert a SUA si a altora care se opuneau existentei unei asigurari de sanatate nationale din motive ideologice, sugerand ca aceasta ar fi legata de socialism si de comunism. Oponentii acestei idei mai credeau atunci, cum mai cred si astazi, ca sistemul existent functioneaza suficient de bine asa cum e el, in ciuda paradoxuluica, desi Statele Unite cheltuie mai mult pentru sanatate decat orice alta tara industrializata, nu furnizeaza totusi asigurare medicala pentru toata lumea.
Dupa ce a pierdut disputa cu opozitia, Truman a propus o idee mai modesta – si mai practica – aceea de a furniza asigurare medicala pentru beneficiarii de asigurare sociala.
De-a lungul anilor 1940 si 1950, sindicatele s-au targuit pentru primirea de beneficii pentru ingrijirea medicala in contractele pe care le negociau pentru lucratori.
Alti antreprenori au inceput sa ofere asemenea beneficii lucratorilor care nu faceau parte din sindicat.
Aceasta a condus la existenta unui sistem de ingrijire medicala diferit de la angajat la angajat, in care suma asigurata depindea tot mai mult de faptul ca persoana respectiva era angajata sau nu.
In 1965, initiativa Great Society a presedintelui Johnson a dus la crearea programelor Medicaid si Medicare, ce furnizeaza ingrijire de sanatate din fonduri federale pentru doua grupuri de persoane defavorizate – saracii si batranii.
Programele deservesc astazi saptezeci si sase de milioane de oameni.
Efortul lui Johnson, posibil datorita victoriei cutremuratoare in algerile din 1964 si a majoritatii covarsitoare a democratilor in Congres, reprezinta inca cel mai mare succes al politicii de sanatate a secolului al douazecilea si realizarea visului presedintelui Truman.
Finantat prin contributii din veniutrile celor care lucreaza, Medicare i-a scutit de griji pe oamenii de peste saizeci si cinci de ani, dandu-le posibilitatea sa faca apel la servicii medicale si spitalizari.
Desi Medicare nu acopera si medicamentele prescrise – desi ar trebui – ramane un servicui popular si crucial pentru americanii mai in varsta, iar costurile sale administrative sunt mult mai scazute decat cele ale companiilor care furnizeaza asigurari private de sanatate.
Medicaid, program care plateste pentru ingrijirea celor mai saraci americani si a persoanelor cu handicap, este finantat in comun de State si de guvernul federal si este administrat de State in conformitate cu legile federale.
Mai vulnerabila politic decat Medicare, intrucat saracii au mai putina putere politica decat pensionarii, Medicaid a fost, cu toate acestea, o mana cereasca pentru multi americani, in special pentru copii si femei gravide.
Presedintele Nixon a recunoscut efectele economice dezastruoase ale costurilor din sanatate si a propus un sistem de asistenta medicala universal, bazat pe ceea ce este cuoscut drept “ mandatul antreprenorului “ : toti antreprenorii vor fi obligati sa plateasca beneficii limitate angajatilor lor. Desi in timpul administratiei Nixon au fost introduse in Congres nu mai putin de douazeci de propuneri privind ingrijirea de sanatate, nici una care viza o asigurare universala nu a obtinut votul majoritar de la comitetul desemnat de Congres, pana cu aproximativ douazeci de ani mai tarziu, in 1994.
Presedintii Ford si Carter – republican si democrat – au continuat reforma in anii 1970, dar s-au lovit de aceleasi obstacole politice care blocasera schimbarea in cea mai mare parte a secolului al douazecilea.
De-a lungul catorva zeci de ani, industria asigurarilor medicale devenise tot mai puternica.
Multe companii de asigurari se opuneau existentei asigurarii universale intrucat se temeau ca aceasta ar putea reduce sumele pe care le puteau ei incasa si ar limita capacitatea lor de a-i refuza pe pacientii cu risc ridicat.
Unii au crezut ca acoperirea universala ar putea insemna gongul ce anunta moartea asigurarilor private.
Sansele istorice erau impotriva lui Bill pentru ca pozitiile fata de reforma din sanatate erau diverse, chiar si printre democrati. Asa cum s-a exprimat un expert, opiniile sunt “ sustinute teologic “- si, ca atare, impermeabile la ratiune, la evidenta sau argumente.
Dar Bill simtea ca trebuia sa arate publicului si Congresului ca avea dorinta politica de a merge mai departe si de a duce la indeplinire promisiunea din timpul campaniei de a lua imediat masuri in privinta ingrijirii medicale.
Reforma nu inseamna doar o politica publica buna, care avea sa ajute milioane de americani, ci era si inextricabil legata de reducerea deficitului bugetar.
Impartaseam ingrijorarea profunda a lui Bill privind economia si iresponsabilitatea fiscala a celor doisprezece ani anteriori, din timpul administratiilor Bush si Reagan.
Rapoartele recente privind deficitul bugetar al administratiei Bush camuflasera deficitul real prin subestimarea efectelor unei economii in stagnare, a impactului costurilor din sanatate si a cheltuielilor federale pe economii si imprumuturi.
Aceste costuri dusesera la umflarea deficitului anticipat cu 387 de miliarde de dolari pe o perioada de patru ani – cu mult mai mult decat cifra estimata de administratia Bush cand venise la Casa Alba. Dar, dincolo de problemele bugetare, credeam ca reforma din sanatate ii putea elibera de angoasa pe oamenii care lucrau in tara noastra bogata.
Ca sotie de guvernator si acum de presedinte, nu aveam de ce sa imi fac griji in privinta accesului familiei mele la asistenta medicala. Si credeam ca nici altii nu ar trebui sa-si faca.
Experienta de pe vremea cand lucrasem in consiliul de administratie al spitalului de copii din Arkansas si prezidasem echipa numita de guvernul statal pentru a organiza sistemul medical din zona rurala ma familiarizase cu problemele interente ale sistemului nostru de sanatate, inclusiv cu jocurile politice din culisele reformei si cu impasurile financiare prin care treceau familiile care erau prea “ bogate “ pentru a se inscrie in Medicaid, dar prea “ sarace “ pentru a-si suporta propriile cheltuieli de sanatate.
Calatorind de-a lungul Arkansasului in anii ‘ 80, iar apoi de-a lungul Statelor Unite in timpul campaniei electorale, am intalnit americani care mi-au intarit credinta ca trebuia sa reparam ceea ce nu mergea in sistem.
Angajamentul lui Bill pentru reforma reprezenta cea mai mare speranta a noastra de a garanta milioanelor de oameni care munceau asistenta medicala pe care o meritau.
Bill, Ira, Carol si cu mine am iesit din Biroul Oval, am trecut pe langa bustul lui Abraham Lincoln, creatie a lui Augustus Saint-Gaudens, si prin coridorul ingust care duce in Camera Roosevelt, unde o multime de secretari de cabinet, personal superior al Casei Albe si jurnalisti asteptau rezultatele a ceea ce programul oficial prevazuse drept “ intalnire a echipei de lucru “.
A pasi in Camera Roosevelt inseamna sa pasesti inapoi in istoria americana.
Esti inconjurat de flamuri din fiecare campanie militara a Statelor Unite si de steaguri apartinand fiecarei divizii a armatei SUA, de portretele lui Theodore si Franklin Roosevelt si de medalia Premiului Nobel pentru Pace pe care Theodore Roosevelt a castigat-o in 1906 pentru medierea unei intelegeri in razboiul ruso-japonez.
In perioada in care am locuit la Casa Alba am adaugat un mic bust de bronz al lui Eleanor Roosevelt, astfel incat contributiile ei ca “ Roosevelt “ sa fie de asemenea recunoscute in camera numita dupa unchiul si sotul ei.
In aceasta sala istorica, Bill a declarat ca administratia lui va prezenta Congresului in termen de o suta de zile un plan de reforma a sistemului de sanatate, un plan care “ va cuprinde masuri ferme pentru a controla costurile de sanatate in America si va incepe sa acorde asistenta medicala pentru toti americanii “.
Apoi a anuntat ca eu voi prezida nou-formata echipa guvernamentala insarcinata cu reforma nationala a asistentei medicale, care ii va include pe secretarii de la Sanatate si Servicii Umane, de la Trezorerie, Aparare, Comert si Munca, precum si pe directorii Afacerilor Veteranilor si ai Oficiului pentru Management si Buget, precum si personal superior al Casei Albe.
Bill a explicat ca voi lucra impreuna cu Ira, cu membrii cabinetului si cu altii pentru a cladi pe baza ideilor schitate in timpul campaniei si al discursului de investire.
- Va trebui sa luam unele decizii dificile pentru a ajunge sa controlam costurile de ingrijire medicala .... si pentru a furniza asistenta pentru toti, a spus el. Ii sunt recunoscator lui Hillary pentru ca a acceptat sa prezideze echipa speciala, si nu numai pentru ca a acceptat sa imparta cu mine in felul acesta o parte din tensiunile pe care ma astept sa le genereze acest proiect.
Tensiunile au aparut, intr-adevar, din toate partile.
Anuntul a constituit o surpriza pentru Casa Alba si agentiile federale. Unii din personalul lui Bill se asteptasera sa fiu numita consilier pe probleme interne ( lucru pe care eu si Bill nu il discutaseram niciodata ).
Altii au crezut ca ma voi ocupa de problemele de educatie sau de sanatate ale copiilor, in mare parte datorita experientei trecute in aceste domenii.
Poate ca ar fi trebuit sa-i anuntam pe mai multi membri ai personalului despre asta, dar informatiile din interiorul Casei Albe se scurgeau deja in afara, iar Bill voia sa anunte vestea el insusi si sa raspunda la primele intrebari care se vor ridica.
Multi asistenti de la Casa Alba au crezut ca era o idee grozava.
Cativa dintre locotenentii-cheie ai lui Bill au sustinut din toata inima ideea, inclusiv Robert Rubin, presedintele Consiliului Economic National si mai tarziu secretar al Trezoreriei.
Unul dintre preferatii mei din administratie, Bob este fabulos de inteligent si are un succes remarcabil si, cu toate acestea, este foarte modest.
Mai tarziu avea sa glumeasca in legatura cu inspiratia sa politica : nu credea ca numirea mea va genera asemenea urmari.
Si eu am fost surprinsa de reactie.
Unii prieteni ne-au avertizat in legatura cu ce ne astepta.
- Ce i-ai facut sotului tau de s-a suparat atat de rau pe tine ? m-a intrebat Mario Cuomo, guvernatorul de New York, in timpul unei vizite la Casa Alba.
- Ce vrei sa spui ?
- Pai, a raspuns Mario, trebuie sa fie tara suparat pe tine sa te numeasca responsabila pentru o sarcina atat de ingrata.
Am auzit avertismentele, dar nu am realizat pe deplin magnitudiea intreprinderii in care ne implicam. Activitatea mea din Arkansas ca sef al echipei pentru sanatatea rurala si al Comitetului de Standarde de Educatie nu rivaliza nici pe departe ca marime sau implicatii cu sarcina reformarii sistemului de sanatate.
Dar ambele eforturi au fost considerate un succes, iar eu ma simteam optimista si nerabdatoare sa incep sa lucrez la aceasta noua provocare.
Cea mai mare problema parea a fi aceea a datei limita anuntate de Bill. Castigase algerile intr-o cursa in trei, cu mai putin de jumatate din voturile populare – 43 % - si nu isi putea permite sa piarda impulsul politic pe care il dobandise la inceputul mandatului.
James Carville, prietenul si sfetnicul nostru si una dintre cele mai stralucitoare minti tactice ale politicii americane, ii daduse lui Bill urmatorul avertisment :
- Cu cat acordam mai mult timp aparatorilor status quo – ului pentru a se organiza, cu atat vor fi mai capabili sa reuneasca opozitia impotriva planului tau si cu atat mai mari vor fi sansele lor de a-l sufoca.
Democratii din Congres ne indemnau, de asemenea, sa ne grabim. Cateva zile dupa anuntul lui Bill, liderul majoritatii din Camera Reprezentantilor, Dick Gephardt, mi-a cerut sa ma intalneasca. Era cunoscut pe Capitoliu pentru radacinile si simpatiile sale din Midwest, ca si pentru competenta in domeniul bugetar.
Compasiunea lui pentru oamenii in nevoie ii reflecta radacinile, iar angajamentul pentru reforma in sanatate era stimulat si de lupta cu cancerul dusa de fiul sau, cu ani in urma. Prin pozitia pe care o detinea si prin experienta, Gephardt avea sa fie o voce de frunte in deliberarile din Camera.
Pe 3 februarie Gephardt si asistentul sau principal pe probleme de sanatate au sosit in biroul meu din Aripa de Vet pentru a discuta asupra strategiei.
In ora care a urmat l-am ascultat pe Gerphardt in timp ce-si exprima dubiile privind reforma. A fost o intalnire extrem de intensa.
Una dintre grijile majore ale lui Gephardt era ca vom fi incapabili sa ii unim pe democrati, care erau arareori uniti, in cele mai fericite circumstante.
Reforma sistemului de asistenta medicala adancise diviziunile existente. Mi-am amntit de o gluma a batranului Will Rogers;
- Esti membru al vreunui partid politic organizat ?
- Nu, sunt democrat.
Eram constienta de potentiala diviziune, dar speram ca un Congres democrat se va ralia in jurul unui presedinte democrat pentru a arata ce poate partidul sa realizeze pentru America.
Membrii democrati incepusera sa vina cu propriile modele de reforma pentru a influenta planurile presedintelui.
Unii au propus o abordare de tipul “ un singur platnic “, dupa modelele din Canada si Europa, care sa inlocuiasca sistemul actual de plata bazat pe antreprenor.
Guvernul federal, prin plata taxelor, avea sa devina unicul finantator – sau platnic – al celei mai mari parti a asistentei medicale.
Unii favorizau extinderea graduala a programului Medicare, pentru a ajunge sa-i acopere in final pe toti americanii care nu aveau asigurare de sanatate, incepand cu cei cu varste cuprinse intre cincizeci si cinci si saizeci si cinci de ani.
Bill si alti democrati respingeau modelele platnicului unic si ale lui Medicare, preferand un sistem cvasi-privat numit “ competitie controlata “, care se baza pe fortele pietei private pentru a cobori costurile prin concurenta.
Guvernul avea sa detina un rol mai mic, incluzand stabilirea de standarde pentru pachetele de beneficii si sprijinul in organizarea cooperativelor de achizitionare.
Cooperativele erau grupuri de indivizi si de firme care isi puneau laolalta resursele in scopul achizitionarii de asigurari.
Impreuna, aveau capacitatea de a negocia cu companiile de asigurari pentru obtinerea unor preturi mai bune si beneficii ma mari si puteau utiliza parghiile de care dispuneau pentru a asigura o asistenta de sanatate de o calitate superioara.
Cel mai bun model era Planul beneficiilor de sanatate al lucratorilor federali, care acoperea noua milioane de lucratori federali si oferea membrilor sai o serie de optiuni de asigurare. Preturile si calitatea erau monitorizate de administraotrii planului.
In cadrul competitiei controlate, spitalele si doctorii nu mai trebuiau sa suporte cheltuielile tratarii pacientilor care nu erau acoperiti de asigurare, intrucat toata lumea avea sa fie asigurata prin Medicare, Medicaid, planurile de asigurare medicala ale veteranilor si militarilor sau de unul dintre grupurile de achizitie.
Poate mai important era faptul ca sistemul avea sa permita pacientilor sa-si aleaga proprii medici, o chestiune non-negociabila in opinia lui Bill.
Data fiind multitudinea de abordari ale reformei sistemului de sanatate, membrii Congresului se implicasera serios in rezolvarea problemei, ne-a spus Gerphardt. Cu doar o saptamana in urma tinuse o intrunire privind politica medicala in biroul sau din Camera Reprezentantilor, in cadrul careia doi membri ai Congresului se certasera atat de vehement, incat se ajunsese aproape la lovituri.
Gephardt avea sentimentul ca cea mai buna sansa pentru ca reforma sa treaca era sa fie asociata unei legi bugetare cunoscute drept Actul Reconcilierii Bugetului, pe care Congresul il vota in mod normal pe la sfarsitul primaverii.
“ Reconcilierea “ combina o varietate de decizii ale Congresului privind bugetul si taxele intr-un singur act care poate fi aprobat sau dezaprobat printr-un simplu vot majoritar in Senat, fara amenintarea unei obstructiuni, o tactica de amanare utilizata adesea pentru a sufoca o initiativa legislativa controversata si care cerea saizeci de voturi pentru a fi respinsa.
Multe articole din Buget, in particular cele care se refera la politica fiscala, sunt atat de complicate incat dezbaterea lor poate imobiliza continuarea procedurilor din Camera si din Senat.
Reconcilierea este un instrument procedural conceput pentru a “ impinge “ prin Congres, textele legislative mai controversate din domeniul taxelor sau al cheltuielilor.
Gephardt imi sugera sa il utilizam intr-o maniera fara precedent : pentru a legifera o transformare majora in politica sociala americana.
Gephardt era sigur ca republicanii din Senat vor obstructiona orice pachet legislativ privind sanatatea pe care l-am fi propus.
Mai stia si ca democratii din Senat vor reusi cu greu sa adune saizeci de voturi pentru a-i opri, dat fiind faptul ca democratii detineau un avantaj de numai cincizeci si sase la patruzeci si patru.
Strategia lui Gephardt era, de aceea, sa prevenim obstructionarea prin plasarea reformei din sanatate in pachetul de reconciliere bugetara.
Ar fi fost atunci necesara o majoritate simpla pentru ca actul sa treaca, iar vicepresedintele Gore ar fi putut, la nevoie, sa dea cel de al cincizeci si unulea vot. “
( Istorie traita de Hillary Rodham Clinton, Ed. RAO, Bucuresti, 2006 )
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu