Neurolepticele ( 1 )

Neurolepticele ( 1 )

Neurolepticele sunt medicamente antipsihotice cu efecte complexe, care pot fi incadrate in asa-numitul “sindrom neuroleptic”.

In forma sa completa, care apare in conditiile folosirii de doze mari la psihotici, acest sindrom este caracterizat printr-o :

1. stare de indiferenta,
2. atenuarea tulburarilor psihotice,
3. fenomene vegetative si endocrine diverse,
4. tulburari motorii extrapiramidale.

Simptomele difera cantitativ si calitativ pentru diferitele neuroleptice.

Sedarea produsa de neuroleptice este diferita de cea produsa de medicamentele din grupa sedative-tranchilizante-hipnotice.

Animalele de laborator devin indiferente, prezinta raspunsuri lente si reduse, dar pastreaza reactia de evitare a stimulilor nocivi ; comportamentul de explorare este deprimat, reflexele conditionate de aparare sub abolite, dar cele neconditionate persista ; coma nu apare nici la dozele foarte mari.

La omul normal dozele eficace provoaca :

1. incetinire psihomotorie,
2. reactivitate redusa,
3. indiferenta afectiva,
4. torpoare,
5. somnolenta,

uneori resimtite neplacut.

Functile intelectuale se mentin, desi se produce o oarecare diminuare a performantelor, mai ales in testele care urmaresc atentia.

Vorbirea este corecta dar lenta, coordonarea motorie este pastrata.

In conditii clinice, efectul sedativ de tip neuroleptic se instaleaza repede si este util la psihoticii cu stare de agitatie si anxietate.

La anumiti bolnavi, sedarea poate fi suparatoare.

Ea poate avea consecinte negative, chiar periculoase, in conditii ambulatorii, la cei care conduc autovehicule sau lucreaza cu masini complexe, solicitand performante pihomotorii riguroase.

Toleranta la efectul sedativ se dezvolta, de regula, in cateva zile pana la cateva saptamani.

Parte din neuroleptice au efect sedativ intens, si sunt denumite “Neuroleptice sedative”, altele au efect sedativ slab sau minim.

Somnul este in general, putin influentat.

La psihotici, neurolepticele pot corecta tulburarile de somn.

Administrate la om, neurolepticele tind sa sincronizeze electroencefalograma.

Uneori apar modificari disritmice sau paroxistice, cu aspect epileptiform.

De aceea, la epileptici este necesara prudentã si asocierea obligatorie cu anticonvulsivante sau cresterea dozei acestora.

Legat direct de proprietatile sedative, neurolepticele potenteaza efectele altor deprimante centrale :

1. anestezice generale,
2. hipnotice.

La animalele de laborator este caracteristica prelungirea somnului barbituric.

Fenomenul poate fi utilizat terapeutic – de pilda, in cadrul pregatirii preanestezice, sau la bolnavii cu insomnii rebele.

Asocierea neurolepticelor cu deprimantele centrale impune insa prudentã, din cauza riscului deprimarii excesive a creierului.

Consumul bauturilor alcoolice este contraindicat.

Efectul antipsihotic, principalul efect terapeutic al neurolepticelor constã in diminuarea progresiva a simptomelor psihotice :

1. halucinatii,
2. delir,
3. stare confuzionala,
4. autism,
5. comportament maniacal.

In conditii experimentale, acest efect poate fi corelat cu impiedicarea comportamentului stereotip produs la sobolan de catre amfetamina sau apomorfina ( substante cu actiune dopaminergica centrala ).

Clinic, atenuarea tulburarilor psihotice apare dupa circa 3 saptamani de tratament, si devine maxima dupa 2- 6 luni.

Beneficiul terapeutic a fost dovedit cu certitudine, in ciuda dificultatilor metodologiei de farmacologie clinica, inerente bolilor psihice.

El este evident la bolnavii cu :

1. schizofrenie,
2. parafrenie,
3. paranoie,
4. manie.

Psihiatrii descriu unele nuante privind eficacitatea diferitelor neuroleptice, fata de unul sau altul dintre simptomele psihotice ; halucinatii, comportament maniacal, autism.

Inlaturarea halucinatiilor este considerata ca reflectand “proprietatile antipsihotice generale”.

Atenuarea sau inlaturarea autismului este atribuita deprimarii unor fenomene inhibitorii, caracterizand neurolepticele denumite “dezinhibitorii”, sau “incisive”.

Neurolepticele deprima sistemul nervos vegetativ, atat in componenta sa centrala, cat si in cea periferica.

O mare parte au proprietati blocante alfa-adrenergice periferice si inhibitoare simpatice centrale.

Expresia cea mai frecventa este hipotensiunea ortostatica, fenomen relevant pentru unele medicamente din aceasta categorie, sau in anumite conditii clinice.

Hipotensiunea apare dupa primele zile de tratament, si poate fi marcata pentru unele neuroleptice injectabile ; pentru a evita consecintele nedorite, se trece treptat de la pozitia culcat la ortostatism, eventual se administreaza medicamente antihipotensive.

Toleranta la acest efect nedorit, se dezvolta de obicei repede.

Congestia nazala este alt fenomen datorit inhibitiei alfa-adrenergice.

Antagonizarea functiilor simpatice poate, de asemenea, contribui la intarzierea ejacularii, fenomen suparator in cazul unor neuroleptice.

Medicamentele neuroleptice pot avea actiuni anticolinergice periferice si / sau centrale.

Aceasta explicã unele reactii adverse, ca :

1. uscaciunea gurii,
2. tulburari de vedere ( prin cicloplegie ),
3. constipatie,
4. mictiune dificila,
5. tahicardie,
6. uscaciunea pielii,
7. tulburari ale functiei sexuale.

Posibilitatea cresterii presiunii intraoculare contraindicã substantele cu actiune parasimpatolitica marcata, la bolnavii cu glaucom.

Este posibil ca antagonismul colinergic central, sa contribuie la dezvoltarea unei stari confuzive, sub tratament neuroleptic.

Inhibarea unor formatiuni vegetative centrale este responsabila de efectul antivomitiv.

Neurolepticele deprima zona chemoreceptoare declansatoare a vomei, din bulb, la doze inferioare celor antipsihotice, si impiedica voma provocata prin stimularea chimica a acestei zone.

Unele sunt active si fata de varsaturile din cauza vestibularã.

Efectul antivomitiv poate fi util terapeutic.

O alta actiune consta in inhibarea centrului termoregulator care, alaturi de vasodilatatia periferica, are consecinte hipotermizante ( in conditii de racire ).

“Hipotermia controlata”, realizata cu ajutorul neurolepticelor ( in diverse asociatii ), este avantajoasa pentru anumite interventii chirurgicale, care necesitã scaderea metabolismului si micsorarea consumului de Oxigen la nivelul tesuturilor.

Alte fenomene, care apar obisnuit ca nedorite si se incadreaza in sindromul neuroleptic, sunt de natura endocrina.

Ele sunt evidente, mai ales pentru anumite neuroleptice.

Astfel, se poate produce o crestere a secretiei de prolactina, avand uneori drept consecinta, angorjarea sanilor, ginecomastie, galactoree, oligomenoree, micsorarea potentei sexuale la barbati.

Secretia de somatotropina este diminuata, ca si raspunsul secretor al corticosuprarenalei in conditii de stres.

Secretia vasopresinei este stimulata.

Relativ frecvent, bolnavii prezinta un apetit crescut si castiga in greutate.

Uneori se dezvolta edeme periferice.

Neurolepticele administrate in dozele mari necesare in psihiatrie produc, in masura diferita, tulburari extrapiramidale.

Desi nu este o regula absoluta, neurolepticele incisive cu potenta mare ( active in doze mici ) prezinta, in aceasta privinta, un risc mai mare decat cele cu efect sedativ marcat si cu potenta mica.

Persoanele in varsta, femeile, bolnavii cu leziuni cerebrale, hipocalcemia, consumul de bauturi alcoolice reprezinta factori favorizanti.

Tulburarile motorii pot fi incadrate in 4 grupe :

1. sindromul parkinsonian,
2. acatisia,
3. reactiile distonice acute, si
4. diskinezia tardiva.

Fenomenele parkinsoniene :

1. rigiditate,
2. bradikinezie,
3. tremor,
4. facies imobil –

se pot dezvolta in prima luna de tratament.

Ele se atenueaza si pot disparea dupa 2- 4 luni, in conditiile continuarii tratamentului.

Rareori sunt severe si se mentin timp indelungat.

Sindromul parkinsonian cedeaza, cel putin in parte, la anticolinergice centrale ( trihexifenidil ) sau la amantadinã.

Anticolinergicele sunt indicate curativ, dar la bolnavii cu reactii extrapiramidale la neuroleptice, in antecendente, pot fi folosite si profilactic.

Tratamentul se incepe cu doze mici, care se cresc progresiv, iar dupa realizarea efectului dorit se scad, eventual intrerupand administrarea ( aceste precautii sunt necesare pentru a evita efectele nedorite ).

O tulburare motorie inrudita cu parkinsonismul este tremorul perioral ( “Sindromul iepurelui” ), care poate aparea dupa mai multe luni de tratament, si poate fi atenuat prin medicatia antiparkinsoniana-anticolinergica.

Acatisia se caracterizeaza prin neliniste si agitatie motorie, cu tendinta de miscare continua.

Apare uneori in cursul primelor doua luni de tratament, si reactioneaza la antiparkinsonienele anticolinergice, benzodiazepine si propanolol.

Reactii distonice acute apar la unii bolnavi in primele zile de tratament.

Ele se manifesta prin :

1. spasme tonice, cu protruzia limbii,
2. grimase faciale,
3. crize oculogire,
4. torticolis,
5. scolioza,
6. lordoza,
7. opistotonus.

Sunt trecatoare si cedeaza la anticolinergicele antiparkinsoniene, sau la oprirea tratamentului neuroleptic.

Diskineziile tardive reprezinta o complicatie grava.

Ele apar dupa administrarea indelungata ( luni sau ani ) a neurolepticelor in doze mari, afectand pana la 40 % dintre bolnavii tratati cronic.

Manifestarile clinice constau in diskinezii orale si faciale (

Ø      miscari de mestecare,

Ø      miscari ale limbii,

Ø      grimase faciale ),

asociate, in cazurile severe, cu tulburari motorii hiperkinetice de tip coreoatetozic.

Sunt ireversibile, de cele mai multe ori.

Nu cedeaza, sau sunt inrautatite de antiparkinsoniene.

Au fost semnalate unele ameliorari in urma administrarii de deanol, colinã sau lecitinã in doze mari ( substante care pot creste disponibilul de acetilcolinã in creier ).

Solutia cea mai buna este de ordin profilactic : folosirea dozelor de intretinere, cele mai mici eficace, si incercarea de a opri tratamentul, atunci cand este posibil.

Riscul diskineziilor tardive impune mult discernamant in efectuarea tratamentului neuroleptic de lunga durata.

( Extras din Bazele Farmacologice ale Practicii Medicale, Volumul II, Prof. Dr.doc. Valentin Stroescu, Ed.Medicala, Bucuresti, 1988 )