Analgezicele opioide si antagonistii ( 1 )

Analgezicele opioide si antagonistii ( 1 )

Durerea este o senzatie cu caracter de suferintã, provocata de stimuli nocivi ; ea semnaleaza o leziune tisularã potentialã sau existentã.

Durerea acutã are o finalitate protectoare, comandand reactii de evitare a agresiunii cauzale ( retragere, fugã ), sau impunând imobilitatea regiunii lezate pentru a favoriza vindecarea si recuperarea.

Acest tip de durere se incadreazã intr-o reactie generala de apãrare, cu predominantã simpato-adrenergicã ( care se atenueazã treptat ), manifestatã prin :

1. tahicardie ;
2. cresteri tensionale ;
3. midriazã ;
4. transpiratie palmarã ;
5. hiperventilatie.

Simptomul psihic caracteristic este anxietatea.

Durerea acutã netratatã poate determina tulburari somatice si psihice grave, complicatii diverse, sau poate evolua spre cronicizare.

Durerea cronicã ( cu o duratã depasind 3 luni ) – in poliartrita evolutiva, boala coronarianã, cancer, nevralgii trigeminale sau glosofaringiene, in unele boli mintale, etc. – nu are caracter de apãrare, si nu aduce alte servicii biologice.

Ea este caracterizata printr-un comportament depresiv, asociat cu fenomene de ipohondrie, tulburari de somn, reducerea activitatii, polimedicatie, atitudine de invaliditate cronica.

Durerea este initiatã de stimularea unor receptori senzitivi specializati – nociceptori – si se transmite catre maduvã, prin fibre aferente nociceptive ( fibre subtiri mielinizate de tip A si fibre nemielinizate C ).

Neuronii din coarnele posterioare ale substantei cenusii din maduva primesc informatia nociceptivã venitã prin neuronii ganglionilor spinali si o difuzeaza pe 3 cãi, care asigurã :

1. reflexele spinale motorii,
2. reflexele simpatice si, respectiv,
3. transmisia catre creier ( indeosebi pe calea ascendenta anterolateralã ).

Informatia dureroasa poate fi modificata ( 1 ) la nivel spinal prin interventia unor neuroni intercalari inhibitori.

Anumite formatiuni centrale – substanta cenusie periapeductalã, nucleii rafeului median, formatia reticulara laterala a mezencefalului, locus coeruleus –  ( 2 ) exercitã, de asemenea, un control inhibitor asupra neuronilor din coarnele posterioare ale maduvii, implicati in senzatia dureroasa.

Informatiile pornite de la maduva si ajunse in diferite zone ale creierului, permit integrarea superioara a senzatiei dureroase, imprimandu-i tenta afectivã, de suferintã si ingloband-o in procesul cognitiv general.

Locus cœruleus, corpii striati, talamusul, hipotalamusul, formatiunile limbice sunt indeosebi importante pentru reactiile centrale induse de durere.

Biochimismul senzatiei dureroase este complex :

La nivelul nociceptorilor intervin stimulator :

1. serotonina,
2. histamina,
3. bradikinina,
4. acetilcolina,
5. ioni de potasiu,

care au proprietati algogene si favorizeaza inflamatia generatoare de durere.

Prostaglandinele potenteaza efectul acestor “mediatori chimici” ai nociceptorilor.

Modularea centrala a senzatiei dureroase implicã o serie de neuropeptide - :

1. endorfine,
2. substanta P,

ca si amine biogene - :

1. serotonina,
2. noradrenalina.

Sub denumirea generala de peptide opioide sau opioide endogene sunt cuprinse 3 grupe de peptide, si anume :

1. enkefaline,
2. endorfine, si
3. dinorfine.

Acestea provin din precursori cu moleculã mai mare : pro-opiomelanocortina, proenkefalina ( sau proenkefalina A ) si prodinorfina ( sau proenkefalina B ).

Pro-opiomelanocortina cuprinde in moleculã hormon melanocito-stimulant, corticotrofinã, beta- si gama-lipotropinã, beta-endorfinã si met-enkefalinã.

Aceste substante au fost localizate in lobul anterior si intermediar al hipofizei, in nucleul arcuat ( cu proiectii in creierul limbic si scoarta cerebrala ), in nucleul tractului solitar si nucleul comisural.

Prodinorfina cuprinde leu-enkefalinã, beta-neodinorfinã si dinorfinã, substante localizate in hipotalamus.

Proenkefalina contine in molecula, in principal, 2 pentapeptide : met-enkefalina si leu-enkefalina.

Ele sunt localizate in :

1. maduva ( lama I si II a substantei gelatinoase ),
2. substanta cenusie periapeductala,
3. bulb,
4. eminenta medianã,
5. locus cœruleus,
6. amigdalã,
7. hipocamp,
8. scoarta cerebrala.

Aceste formatiuni sunt importante pentru :

1. perceptia senzatiei dureroase,
2. reactiile afective,
3. reglarea functiilor vegetative
4. si a functiilor neuroendocrine.

Este probabil cã enkefalinele isi exercitã actiunile in calitate de mediatori chimici, modulatori ai transmisiei sinaptice sau neurohormoni.

Enkefalinele sunt localizate si in anumite tesuturi periferice – in :

1. suprarenale,
2. glomusul carotidian,
3. glandele salivare,
4. tesutul nervos si
5. celulele glandulare din tractul gastrointestinal.

Peptidele opioide reprezinta un mecanism fiziologic de protectie fata de durere.

Durerea cronicã pare a fi asociata cu deficienta sistemului peptidelor opioide, in timp ce analgezia se datoreste actionarii receptorilor acestor peptide.

Enkefalinele sunt cuprinse in terminatiile axonilor neuronilor intercalari mici.

Ele deprimã transmisia informatiei senzitive, asociate durerii si emotiilor.

Actiunea se exercitã probabil, atat presinaptic, cat si postsinaptic si constã in inhibarea eliberarii si impiedicarea actiunii mediatorilor chimici excitatori, implicati in transmiterea senzatiei dureroase ( indeosebi substanta P ).

A fost descrisa si facilitarea unor mecanisme serotoninergice inhibitoare, apartinand tractului care coboara de la nucleii rafeului la maduva.

Interventia enkefalinelor asupra proceselor psihoemotionale, cum sunt anxietatea si teama, este atribuita facilitarii unor mecanisme alfa-adrenergice inhibitoare, la nivelul neuronilor din locus cœruleus.

Beta-endorfina modificã functia centrului termoregulator hipotalamic si influenteaza procesele de reglare a secretiei hormonilor hipofizari, posibil prin interferarea unor mecanisme dopaminergice locale.

Actiunea la nivelul formatiunilor limbice ar putea fi datorita tot modificarii unor mecanisme dopaminergice.

Opioidele endogene si celelalte endorfine se fixeaza de receptori specifici, a caror actionare este responsabila de multiplele efecte ale acestor peptide fiziologice.

Au fost descrise mai multe tipuri de receptori opioizi cu functii diferite – in principal receptori µ ( mu ), k ( kapa ), sigma si delta.

Afinitatea diverselor peptide de tip endorfinic, pentru unul sau altul dintre acesti receptori este inegala.

Durerea trebuie combatuta atunci cand devine o cauza importanta de disconfort sau suferinta pentru bolnav si cand genereaza, ea insasi, tulburari patologice.

Tratamentul durerii acute presupune, in primul rand, masuri de ordin medical sau chirurgical pentru inlaturarea cauzei care a provocat-o.

Abordarea simptomatica se face prin analgezice, adica prin substante care, administrate pe cale generala, pot atenua sau inlatura in mod specific durerea, actionand asupra mecanismelor fiziologice implicate in aceasta senzatie.

In anumite cazuri, blocarea fibrelor nervoase prin anestezice locale poate realiza beneficii, uneori de durata.

In durerea cronica datorita unor boli organice tratamentul se adreseaza, atunci cand este posibil, tulburarii de fond – de exemplu, combaterea durerilor anginoase prin medicamente care corecteaza dezechilibrul intre aportul si necesarul de oxigen la nivelul miocardului, sau administrarea unor medicamente specifice in poliartrita reumatoida, de felul sarurilor de aur.

Durerea provocata de cancer necesita, dupa caz, radioterapie, analgezice, alte masuri medicale sau chirurgicale.

In durerile neurologice cronice ( de exemplu, nevralgii de trigemen sau glosofaringian ) pot fi eficace carbamazepina sau unele antidepresive triciclice, care actioneaza analgezic printr-un mecanism neprecizat ( posibil prin stimulare serotoninergicã ) ; in alte situatii poate fi util blocul nervos terapeutic.

Durerile cronice de cauzã psihicã nu cedeaza, de regula, la analgezice ; uneori se obtin rezultate bune prin psihoterapie si prin antidepresive.

In afara acestor modalitati de tratament, durerea poate beneficia de mijloace terapeutice adjuvante – cum este acupunctura, ca si de influente placebo ( care favorizeaza procesele fiziologice de inhibare a senzatiei dureroase, stimuland eliberarea de peptide opioide ). 

( Extras din Bazele Farmacologice ale Practicii Medicale, Volumul II, Prof. Dr.doc. Valentin Stroescu, Ed.Medicala, Bucuresti, 1988 )