Neurolepticele ( 2 )
Anumiti bolnavi dezvoltã, sub tratament neuroleptic, un “sindrom malign”, caracterizat prin rigiditate musculara, hipertermie, sudoratie profuzã si deshidratare, stare confuzivã.
Acest sindrom, probabil o varianta a reactiilor extrapiramidale acute, este de mare gravitate si impune oprirea imediata a medicatiei.
Tratamentul cu dantrolen sau bromocriptina poate fi util ; antiparkinsonienele nu sunt eficace.
Efectele psihice, motorii, vegetative si endocrine ale neurolepticelor se datoresc, probabil, actiunii asupra unor sisteme dopaminergice din creier.
S-a dovedit cã, neurolepticele se leaga specific de anumiti receptori dopaminergici, pe care ii blocheaza.
Potenta neurolepticelor fenotiazinice si butirofenonice in schizofrenie este in corelatie cu afinitatea lor pentru receptorii D2 ( a caror actionare de catre dopaminã determinã inhibarea adenilat ciclazei ).
Se presupune cã efectul antipsihotic este consecinta blocarii dopaminergice in sistemul limbic si in structurile temporale si prefrontale conexe.
Tulburarile motorii au fost puse pe seama interferarii sistemului dopaminergic nigrostriat, cu inlaturarea consecutiva a controlului inhibitor asupra unor neuroni colinergici din striat.
Este posibil ca in cazul neurolepticelor care provoaca mai putin tulburari motorii, actiunea antidopaminergica sa fie contracarata de o actiune anticolinergica centrala.
Diskinezia tardiva este atribuita unei “hipersensibilitati prin denervare”, consecutiva blocarii prelungite a receptorilor dopaminergici din striat.
Sindromul vegetativ si endocrin ar fi datorit, cel putin in parte, actiunii blocante dopaminergice la nivelul hipotalamusului.
Aceasta schema simplificata, de mecanism de actiune, este probabil complicata prin alte interferente sinaptice, respectiv prin modificarea functiilor a diferiti alti mediatori chimici importanti pentru activitatea creierului.
Proprietatile farmacocinetice ale neurolepticelor difera cu substanta.
In general, absorbtia digestiva este inegala si incompleta, cea de la locul injectarii intramusculare fiind superioara.
Datorita capacitatii de a se lega mult de proteine si de membrane, existã o tendinta de acumulare in creier si in alte tesuturi bogat aprovizionate cu sange.
Volumul de distributie este mare.
Epurarea se face mai ales prin metabolizare la nivelul ficatului cu formarea de derivati oxidati.
Timpul de injumatatire este cuprins intre 10 si 40 de ore ( mai mult la sugari si la batrani ).
Parte din metaboliti sunt activi biologic.
Eliminarea urinarã a metabolitilor poate continua câteva luni dupa oprirea tratamentului cronic.
Acumularea in creier, timpul de injumatatire lung, metabolitii activi explicã durata lunga a efectului.
Variatiile individuale mari in comportarea farmacocinetica, determinã variatii mari ale concentratiilor plasmatice de neuroleptice, care pot prezenta dispersii de la 1 la 10 ( sau mai mult ), pentru aceeasi doza.
Numarul mare de medicamente disponibile, ca si existenta unor metaboliti activi, au facut ca metodele fizico-chimice uzuale sa fie aplicabile limitat pentru dozarea neurolepticelor in plasma.
Este posibil ca in viitor sa poata fi folosita o metoda care dozeaza substanta activa, indiferent de structura chimica, in functie de capacitatea de a se fixa de receptorii dopaminergici in vitro.
Determinarea prolactinei in plasma poate deveni de asemenea, o metoda indirecta de a aprecia nivelul neuroleptic, tinand seama cã efectul de crestere a prolactinemiei este dependent de doza.
Toate neurolepticele sunt eficace in psihoze.
Ele se deosebesc prin potenta, domeniul dozelor utile variind de la 1 la 100 pentru diferitii compusi.
Spectrul efectelor secundare ( in afara celui antipsihotic ), este de asemenea deosebit.
In general, neurolepticele cu potentã mica – de felul clorpromazinei sau tioridazinei – sunt puternic sedative si provoaca frecvent hipotensiune ortostatica.
Efectul lor sedativ poate fi avantajos la bolnavii agitati, hiperexcitabili.
Neurolepticele cu potentã mare, active in doze mici – de exemplu flufenazina sau haloperidolul – se pot administra in doze comparativ mari ( considerand echivalenta cu clorpromazina ), iar cresterea dozelor poate fi realizata mai repede, cu fenomene nedorite sedative si hipotensoare reduse.
Majoritatea acestor neuroleptice provoaca frecvent tulburari motorii extrapiramidale, uneori pronuntate.
Neurolepticele sunt foarte active fata de manifestarile acute ale schizofreniei – halucinatii, delir, agitatie, comportament agresiv sau de izolare.
Studii controlate au aratat o superioritate evidenta fata de placebo.
Deosebirile intre eficacitatea diferitelor neuroleptice au aparut ca nesemnificative.
Pot fi folosite neuroleptice cu potentã relativ mica si efect sedativ marcat, sau neuroleptice cu potentã mare, incisive.
Se incepe administrand oral, doze relativ mari – de exemplu echivalentul a 400 mg clorpromazina / zi, in 4 prize – care se cresc progresiv in zilele urmatoare.
Dozele mai mari de 1 000 mg clorpromazinã / zi ( sau echivalentul pentru alte neuroleptice ) nu sunt avantajoase.
Ameliorarea comportamentului se produce in cateva zile, cand dispare agitatia, somnul este imbunatatit si bolnavul devine mai accesibil.
In continuare, se poate trece la administrarea dozei zilnice intr-o singura priza, seara la culcare.
Urmeaza atenuarea treptata a simptomelor psihotice, dupa care doza se scade progresiv, pana la nivelul de intretinere.
O alta posibilitate de combatere a manifestarilor psihotice acute constã in injectarea neurolepticului, de obicei intramuscular, la intervale scurte ( de exemplu, cate 5 mg haloperidol, la fiecare 1- 2 ore ), pana la normalizarea comportamentului.
Acest tip de tratament impune prudenta, din cauza riscului de hipotensiune severa, confuzie sau sindrom malign.
( Extras din Bazele Farmacologice ale Practicii Medicale, Volumul II, Prof. Dr.doc. Valentin Stroescu, Ed.Medicala, Bucuresti, 1988 )
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu