Examenul neurologic clinic (neurologie pediatricã)

Examenul neurologic clinic (neurologie pediatricã)

Orice schemã de examen neurologic este bunã, cu conditia ca sa fie completã.

Greselile importante de diagnostic se produc mai degraba printr-o examinare incompleta, decat prin ignorarea teoretica a unei afectiuni neurologice.

Daca, dupa o practica indelungata, examinarea neurologica poate sa fie diferentiata dupa bolnav, pentru incepator este bine sa se urmareasca cu strictete o schema, care este asemanatoare la adult, adolescent si copilul mare, deosebindu-se semnificativ numai la nou-nascut si sugar si, in parte, la copilul mic.

Schema examenului neurologic la adult, adolescent si copilul mare

( 1 ) Anamneza :

1. motivele care aduc bolnavul la medic ;
2. istoricul bolii ;
3. antecedente personale, fiziologice si patologice ;
4. antecedente eredocolaterale.

( 2 ) Examenul general al bolnavului.

( 3 ) Examenul neurologic obiectiv :

1. inspectia : atitudinea, miscari involuntare ;
2. semne meningiene ;
3. statiunea ;
4. mersul ;
5. motilitatea activa, forta segmentara, bilantul muscular ;
6. tonusul muscular ;
7. examenul reflexelor : superficiale, osteotendinoase, de postura, reflexe vegetative ;
8. examenul sensibilitatii subiective si obiective (superficiala si profunda) ;
9. probe cerebeloase ;
10. tulburari trofice ;
11. tulburari sfincteriene si genezice ;
12. nervii cranieni* ;
13. examenul afaziei ;
14. examenul apraxiei.

*Nervii cranieni :

1. Nervul olfactiv ( I ) : examen neurooftalmologic ;
2. Nervul optic ( II )
3. Nervii oculomotori ( III, IV, VI ) : examenul pupilei** ( examen static : mioza, midriaza ; examenul dinamic ; reflexul fotomotor ; reflexul de acomodare-convergenta ; reflexul ciliospinal ; testele farmacodinamice ; examenul fundului de ochi  ) ;
4. Nervul trigemen ( V ) : examenul trigemenului motor ( sunt accesibili palparii muschii maseteri si temporali, a caror contractie poate fi perceputa cand pacientul strange dintii ) ; nevralgia trigeminala ;
5. Nervul facial ( VII ) : examenul clinic al nervului facial cuprinde simetria fetei, motilitatea voluntara, emotionala, automata, involuntara ; contractia pielosului gatului, sensibilitatea gustativa pentru dulce, sarat, acru, si amar ;
6. Nervul acusticovestibular ( VIII )
7. Nervul glosofaringian ( IX )
8. Nervul pneumogastric ( X )
9. Nervul spinal ( XI )
10. Nervul hipoglos ( XII )
11. ( Sindroame asociate ale nervilor cranieni )

Examenul neurologic al prescolarului si copilului mic se poate uneori efectua dupa o schema asemanatoare.

Capitolele de anamneza nu se deosebesc fata de copilul mare si de adult, insa se va acorda o atentie deosebita perioadei de gestatie, conditiilor in care a decurs nasterea, si eventualelor traume perinatale dezvoltarii primului an de viata, etc.

Examenul obiectiv neurologic va urmari stabilirea varstei reale de dezvoltare a sistemului nervos, bazandu-se pe :

1. performantele motorii ;
2. discriminarile vizuale, auditive, eventual gustative si olfactive, precum si de sensibilitate superficiala si profunda ;
3. castigarea praxiilor in cadrul unor teste de adaptare si integrare, care necesita uneori internarea copilului pentru o supraveghere mai indelungata si asigurarea cooperarii ;
4. limbajul ;
5. studiul reflexelor tranzitorii cu eventualele persistente anormale ale unor atari reflexe ;
6. testele psihometrice, care insa sunt greu de interpretat la copilul mic ;
7. masurarea staturei, greutatii, circumferintei craniene, distantei intre marginile laterale ale orbitei si, in general, un examen amanuntit al capului, aduc informatii suplimentare cu importanta mare practica.

**Pupilele :

Pupilele se examineaza cel mai bine la luminã naturala, bolnavul fiind plasat in fata ferestrei.

Se procedeaza,  in primul rand, la examinarea statica a pupilei, si apoi la examinarea dinamica ( reflexele pupilare, probe farmacodinamice ).

Examenul static : se observa situarea, forma, dimensiunea pupilei si aspectul irisului.

Pupila este situata central, cu o foarte usoara deviere nazala.

Pupila are o forma circulara regulata, rotunda, cu diametru variabil intre 2 mm si 7 mm.

Diametrul pupilei este mai mic in copilarie.

Irisul, normal este lucios si stralucitor.

Modificarile formei si regularitatii pupilei pot fi consecinte ale leziunilor irisului, sau altor boli oculare.

Pupile asimetrice, eliptice au fost descrise si in leziuni mezencefalice.

Marimea pupilei este sub dependenta constrictorului irisului, inervat de fibre parasimpatice, si dilatatorului pupilei, inervat de fibre simpatice.

Diametrul celor doua pupile, in conditii identice de iluminare este egal.

[... ]

Marimea diametrului pupilar peste 4 mm – midriaza – apare in caz de predominanta a sistemului simpatic, fie prin paralizie a parasimpaticului, fie prin excitatie simpatica.

Micsorarea pupilei sub 2 mm – mioza – traduce o preponderenta parasimpatica, fie prin paralizie a simpaticului, fie prin iritatie a parasimpaticului.

Midriaza poate fi : uni- sau bilaterala.

Midriaza se intalneste in cecitatea periferica, impreuna cu abolirea reflexului fotomotor.

Administrarea de substante parasimpaticolitice, sau intoxicatia medicamentoasa acuta cu atropina si succedanee ale atropinei, botulismul si difteria, determina de asemenea midriazã si abolirea reflexului de acomodatie.

Paralizia completa a nervului oculomotor comun se insoteste de midriaza paralitica.

Midriaza este constanta in criza de grand mal, uneori in migrenã si tireotoxicozã.

Mioza poate fi de asemenea uni- sau bilaterala.

Fiziologic, mioza apare in somn ; ea poate fi prezenta in unele intoxicatii endogene ( coma hiperazotemica ), intoxicatie cu esteri organofosfarati, morfinomani, etc.

Leziunile simpaticului ocular intranevraxial ( maduva cervicala, bulb, protuberanta ) sau extranevraxial ( leziuni ale radacinilor si plexului brahial si tumori ale varfului plamanului, tumori mediastinale, tiroidiene, esofagiene ) sunt urmare de miozã.

Aceleasi afectiuni, daca provoaca numai o iritatie a simpaticului extranevraxial, pot provoca midriazã.

Asocierea miozei cu enoftalmia si ingustarea fantei palpebrale se intalneste in sindromul Claude Bernard-Horner.

Examenul dinamic :

Dimensiunea pupilelor se modifica sub influenta unor stimuli diversi.

Cel mai important stimul este cel luminos.

Lumina duce la constrictia pupilei ( mioza ), iar lipsa luminei la dilatarea pupilei ( midriaza ).

Inervatia pupilei :

Pupila poseda o inervatie parasimpatica si una simpatica.

Inervatia parasimpatica are originea in nucleul Edinger-Westphall din mezencefal ; axonii ajung cu nervul oculomotor comun la ganglionul ciliar din orbita, unde fac sinapsã, si de unde pleaca fibrele retroganglionare parasimpatice oculare.

Inervatia simpatica oculara are originea in regiunea intermedio-laterala a maduvei de la nivelul C 8 : T 2 ( centrul ciliospinal al lui Budge ) ; axonii parasesc maduva prin radacinile anterioare, si apoi prin ramurile comunicante albe, trec in simpaticul cervical, facand sinapsa in ganglionul cervical superior ; fibrele retroganglionare simpatice oculare trec din ganglionul cervical superior, in plexul pericarotidian, patrund cu artera carotida interna in craniu, si cu nervul oftalmic ( anastomoza cervicogasseriana ) in orbita, traversand ganglionul ciliar, si epuizandu-se in muschiul dilatator al pupilei.

In hipotalamus exista un control simpatic ( zona ergotropa ) si unul parasimpatic ( zona trofotropa ).

Se descriu si centri corticali supraetajati, insa lezarea acestor centri ramane fara consecinte asupra dimensiunilor pupilei.

[...]

( extras din Neurologie pediatrica Bazele diagnosticului neurologic, Partea a II-a, Examenul neurologic clinic, A. Mares, P. Nisipeanu, S.Vîlciu, A. Câmpeanu, Ministerul Educatiei si Invatamantului, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1976 ).