Medicina legalã: Elemente de cauzalitate in activitatea practica medico-legala ( 2 ) :legatura de cauzalitate si raportul de cauzalitate

Medicina legalã : (medicina legalã, extras curs Conf.dr. Valentin Iftenie)

Elemente de cauzalitate in activitatea practica medico-legala ( 2 ) :

1.     generalitati ( cauza, conditia, circumstantele, efectele ) ;

2.     legatura de cauzalitate ;

3.     raportul de cauzalitate.

Legatura de cauzalitate :

Legatura de cauzalitate este o notiune ce exprimã corelatia ( dependenta ) dintre traumatism si prejudiciul generat ( leziune traumatica sau deces ).

Cu alte cuvinte, defineste relatia ce se poate stabili intre actiunea traumatica si efectul (post-traumatic) constatat.

Legatura de cauzalitate poate fi :                                                                                        

1. directa, sau primara ;
2. indirecta, sau secundara ;
3. conjugata, sau complexa.

Legatura de cauzalitate directa sau primarã poate fi la randul ei :

1. imediata / neconditionata, calificata ca atare, ori de cate ori intre traumatism si efect nu se interpune nimic ( de exemplu : aplicarea unei lovituri cu toporul in cap, rezultand decesul ;
2. mediata / conditionata, ce se stabileste atunci cand, intre traumatism si consecintele post-traumatice actioneaza / se interpun factori preexistenti cu rol favorizant. In lipsa acestor factori preexistenti, elementul traumatic nu ar fi fost suficient sa genereze efectul !

Rezulta doua posibilitati :

1. Factorii preexistenti agraveaza efectele traumatismului ( exemple : o plaga minora la un pacient hemofilic, urmata de sangerare masiva si ( de ) deces, sau suprainfectia unei plagi minore la un pacient diabetic, urmata de asemenea de deces ) ;
2. traumatismul agravaza patologia preexistenta ( exemplu : pacient cu fractura in curs de consolidare la nivelul coloanei vertebrale, suferã un nou traumatism, care genereaza o nouã fractura, de aceasta data cu trans-sectiune medulara, urmata de paralizie ).

Legatura de cauzalitate indirecta sau secundara :

Se considerã legatura de cauzalitate indirecta, atunci cand intre traumatism si efect se interpune o complicatie ( exemplu : politraumatism rutier, rezultã spitalizare cu imobilizare in decubit dorsal, rezultã bronhopneumonie ( de decubit ), rezultã deces ).

Legatura de cauzalitate conjugata sau complexa :

Acest tip de legatura ar putea fi stabilit atunci cand, la realizarea efectului participã atat patologia pre-existenta, cat si o complicatie ( aparuta post-traumatic ), a carei etiopatogenie este greu, sau chiar imposibil, de apreciat in ce masura tine de fondul patologic preexistent ( spre exemplu : diabet zaharat – in evolutia caruia o astfel de complicatie era previzibila ) sau de efectele traumatismului in sine.

In concluziile expertizarilor medico-legale este necesar sa se precizeze, nu numai dacã existã sau nu, legaturã de cauzalitate intre traumatism si efectul constatat, ci si tipul legaturii de cauzalitate respective, pentru a putea oferi juristului posibilitatea gradarii sanctiunii pe care o decide pentru fapta agresorului, in limitele stabilite de Codul Penal ( astfel, spre exemplu, conform articolului 174 Cod penal “uciderea unei persoane se pedepseste cu inchisoare de la 10 la 20 de ani” ).

Legatura de cauzalitate trebuie stabilita, indiferent daca efectele traumatismului sunt locale, loco-regionale, ori generale – fata de regiunea interesata initial -, sau daca aceste efecte s-au produs imediat, sau dupa un anumit interval de timp post-traumatic.

Pentru a se putea afirma, din punct de vedere medico-legal, existenta legaturii de cauzalitate este necesar :

( 1 ) Sa existe o continuitate in timp a tulburarilor morfofunctionale, o inlantuire simptomatologica, morfo si fizio-patologica obiectivabila, neintrerupta, intre traumatism si consecintele lui, de la data traumatismului incriminat, la data examinarii persoanei ;

( 2 ) Sa existe o concordanta de sediu intre traumatism si leziunea constatatã ( spre exemplu : mici echimoze la nivelul buzelor nu pot constitui argumentul traumatic, in etiologia unei fracturi a dintilor laterali, deci se vor descrie leziuni dento-alveolare, limitate la un teritoriu inaccesibil actiunii traumatice externe, fara corespondent lezional in imediata vecinatate ) ;

( 3 ) Sa se poata exclude orice alta cauza posibila a leziunii respective ;

( 4 ) Sa se interpreteze corect si obiectiv, fondul patologic pre-existent, pentru a se putea face referiri ulterioare legate de gravitatea traumatismului suferit.

Existã legãturã de cauzalitate :

1. Ori de cate ori, cauza genereaza direct efectul ( imediat sau mediat ) ;
2. Ori de cate ori, cauza genereaza tardiv efectul ( prin complicatii ) ;
3. Cand cauza actioneaza intr-un complex de conditii ;
4. Cand efectul s-ar fi produs si datorita altor cauze ;
5. Cand efectul nu se producea fara existenta unor conditii ;
6. Cand conditiile modifica actiunea cauzei, producand efecte paradoxale – disproportionate.

Nu existã legatura de cauzalitate, atunci cand elementul traumatic nu poate fi interpretat ca o cauza, conditie sau circumstanta.

Spre exemplu : traumatism de mica intensitate ( obiectivat prin leziuni traumatice elementare : echimoze, sau excoriatii putin intinse in suprafata, si de mici dimensiuni ), la un bolnav de cancer in ultima faza, cu decesul acestuia la cateva zile post-traumatic.

Raportul de cauzalitate :

Raportul de cauzalitate este o notiune ce presupune compararea leziunilor traumatice decelate, si a obiectelor traumatice care le-au generat, pentru ierahizarea lor, deci se realizeaza o discriminare intre cauzele concuratoare ( asociate, de aceeasi valoare sau adjuvante, neesentiale ).

Aceasta notiune are aplicabilitate in cazul existentei mai multor agresori, pentru a se putea stabili, prin prisma leziunilor traumatice produse victimei, gravitatea faptei fiecaruia, si, implicit sanctiunea juridica adecvata.

Astfel, o plagã perforanta a obrazului produsa cu un obiect dur de tip intepator, conferã o anumita gravitate faptei agresorului, spre deosebire de lovirea cu pumnul in regiunea mandibulara, si fractura dublã de mandibulã consecutiva, de care este invinuit un alt agresor.

Deci raportul de cauzalitate va folosi juristului pentru incadrarea diferentiata a faptelor mai multor agresori, in conformitate cu prevederile codului penal,  in functie de gravitatea leziunii post-traumatice a carei responsabilitate se atribuie fiecaruia in parte.

Am particularizat acete aspecte ale cauzalitatii, deoarece in prezent, confuzia celor doua notiuni genereaza greutati, atat in activitatea practica medico-legala, cat si in ceea ce priveste interpretarea juridica.

Aceste considerente, apreciez ca sunt de natura sa dea dreptate domnului profesor universitar doctor V.T. Dragomirescu, care propune notiunea de determinism, in locul notiunii de proces cauzal ( rezultat din analiza si inter-relatia celor doua notiuni ), in teoria si practica medico-legala.

( extras din cursul universitar Medicina Legalã, Capitolul 2 Elemente de cauzalitate in activitatea practica medico-legala, - editie revazuta si adaugita, Conf.univ.dr., medic legist Valentin Iftenie, Ed.Stiintelor Medicale, Bucuresti, 2006 )